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医療保険のCopayについて

Nobuさん、こんにちは。

医療保険のCopayついて、質問があります。
copay (office visit)が$30、Deductible $500、 Co-insurance 30%という保険があるとします。
これは診療する前に、copay$30払いますが、自分の認識では、もし治療費が$100だった場合は、$100-$30=$70で
残り$70を病院から請求され、Deductible $500に合計が行くまでは、Co-insurance 30%は掛からないと言う事であってますか?

すると、copay (not covered)、Deductible $500、 Co-insurance 30%という保険があった場合は、最終的に払う金額は一緒という事で合ってますか?

また、copay $30 (Deductible waived)という保険よりは、copay (not covered)という保険の方が全額Deductibleに行く方がいい場合もあるという事でしょうか?

それとも上記に書いてる事は自分の勘違いで、in-networkだけだと、copayの金額で治療費は全額払った事になり、out-networkを使ってるから、あとで治療費の請求が来るのでしょうか?

いつも、copayの本当の意味が分からなくて、誰に聞いてもちゃんとした答えが分からないので不思議に思ってました。

あと、Well Baby Care 30% Coinsurance after deductible (through age 6)や、$30 copay after deductible (deductible waived for members covered more than 6 months, through age 6)といった事が
あったりしますが、これは何を意味しているのでしょうか?
6歳までは何か特別な事が保険にあるんでしょうか?

後一つ、Annual Deductible がFamily $1000 ($500 per person, 2 persons maximum)と言った場合、4人家族で一人$400ずつ合計$1600をDeductibleになってもAnnual Deductible の$1000に達しないって事でしょうか?

よろしくお願いします。

医療保険に関してはプランによってさまざまな違いがあり、また実際のプランの説明をすべて読まないと前後関係がつかめないので、書いていらっしゃる質問のそれぞれに正しい答えを出すことは難しいです。一番いいのは保険会社に聞く事ですが、カスタマーサービスがこういった質問に正しい答えを出すことも難しいかもしれません(そのようなトレーニングを受けていないので)。雇用先に保険会社の人が来るとき(HRとミーティングや、場合によっては従業員への説明会など)聞いてみるのが一番でしょう。

とりあえず、一般的と思われることを書いておきます。プランによっては違うかもしれませんので、自分のプランに当てはまるか確認してください。また、読者から「私のプランではこういう解釈です」という情報がもらえると助かります。

CopayとDeductible

CopayとDeductibleは通常、別々にカウントされると思います。つまり、copayで払った金額は年間のDeductibleとしては計算されません。ただ、Copayが必要なRoutine Examなどは治療費が全額カバーされて自己負担がなかったり、自己負担が発生する治療は逆にCopayが不要だったりで単純ではないと思います。

In-NetworkとOut-Network

これも保険会社と医療機関でさまざまです。治療内容によっても違うので、例えばIn-networkであればCopayだけ、Out-networkではDeductibleまで自己負担で、それ以上はCo-insuranceが掛かるというパターンがあります。

Well Baby Care

普通は赤ちゃんが生まれた後の定期健診のことを指すようです。6歳まで特別、というよりもいくつもある治療の区分の1つだと思います。例えば保険によっては Physical Therapy は年間に○○回まででCopayはいくらと決まっているのと同様です。

DeductibleとFamily Coverage

これも説明を全部読まないと分からないことですが、一人当たりいくら、だけれども家族合計ではいくら、と決まっていて、家族のある人はまだDeductibleに達してなくても家族全体で払った自己負担がDeductibleに達していれば、After Deductibleの扱いになるということだと思います。

Nobuさん、ご返事ありがとうございます。

自分は病院に行くたびに、Copay$30を支払い、2、3ヶ月後に治療費が請求されるので、Copayというのはただの支払いをあとにするための手付金又は利息を払っているようなものなのかなと思ってしまいます。

それと、DeductibleにFamily:$5,000($2,500 per person, 2 persons maximum)の2 persons maximumは何を意味しているのでしょうか?
一人で$5000以上Deductibleになったとしても、$5000のDeductibleに達しないという事になるんでしょうか?

もう一つ、新たの質問で、自分の勤めている会社が景気のあおりを受けて、去年から社員の分は会社が保険を負担してくれるのですが、
家族の分は自己負担になってしまいました。一応、Pre-taxです。
でも、さらに今月からHMOの分までしか出せないといい、PPOでキープしたい場合は、さらに自己負担になります。
もうすでに、自己負担額が月々$1150で、これなら会社の保険を止めて、自分で保険を買った方が良いのかなと思ってしまいますが、
なかなか踏ん切りがつきません。
会社の保険は高いだけあって、それなりにカバーするもので、Copay $30, Deductible $500(Family), Co-insurance 20%(before Deductible), Out of Pocket $6000(Family)です。
ネットで調べてみると、AnthemでSmartSense 500というのがあり、$30 copay for first 3 visits per member per year (after 3 visits 30% coinsurance after deductible), Deductible $1000(Family), Co-insurance 30% (after deductible), Out of Pocket $5000(Family) Does not include deductible, Well Baby Care 30% Co-insurance after deductible (through age 6), Maternity: Not Coveredというのがあり、4人家族で月$640でした。
かなりの所で劣っていて、値段の差は$1150-$640=$510になるのですが、会社の方はpre-taxなので25%ぐらい戻ってくるとして、本当の差は月々$1150x75%-$640=$222.5となります。
こう考えても毎月$222の違いで、かなりの所で会社の保険とは劣り、さらに子供二人がいつ何所で大きな怪我をするか分からないので、移行するかどうしようか迷ってしまいます。(去年はERだけで3回に子供たちを連れて行きました。他にも年10回以上は病院に行ってます。)

また、別にAetnaのHigh Deductible 3000 (HSA Compatible)というのも見ていて、Copay No Charge after deductible, Deductible $6000(Family), Out of Pocket $6000(Family) Includes deductible、月々$553といった物もありました。

nobuさんの私見で構いませんので、このどれかを選らばないといけない場合はどれを選びますか?
1、$1150(Pre-Tax)を払って、会社の保険に入り続ける。保険はAnthem Classic PPO 4 (500/750/30/80/60)
2、会社のを止めて、Anthemの保険に別に入りなおす。月々$640
3、会社のを止めて、AetnaのHSAに入る。月々$553
4、自分だけは会社の保険に入り続け、扶養家族だけ保険に入り直す。(大きな欠点はdeductibleが二つに分かれてしまう。)
  Anthemだと、扶養家族分$435+自分のPPO差額分$100 計$535。 Aetnaだと、扶養家族分$383+自分のPPO差額分$100 計$483。

よろしくお願いします。

医療保険の自己負担が増えるのは、お子さんがいる家庭では特に厳しいことと思います。

繰り返しになってしまいますが、プランの書類全部を見ないと何ともいえないところです。が、私見でも構わないということなので、答えにはなりませんが書いてみます。HSAなどを使ったことがある人からも意見がいただければうれしいところです。

まず2 persons maximumの意味は、、、さっぱり分かりません。前後関係があれば、家族が何人でもDeductibleが$5,000という意味なのか、Familyで二人だけのプランとそれ以上のプランがあるという意味なのか(あるいはそれ以外の意味なのか)区別がつくかもしれません。

数字だけを見れば、HSAが良いような気もしますが、保険とHSAの両方を管理し、HSAに確実に拠出しないと大変であることなど、煩雑にはなります。

それ以外の(あまり助けにならないかもしれない)意見を書いておくと、、、

医療保険のカバーがそれほど悪くなったのであれば、会社にDeductibleが高くてもいいから保険料が安いプランやHSAの対象となるプランを選択肢に入れてくれるよう交渉するのはどうでしょうか?

当てになるかどうかは分かりませんが、医療保険を扱っているエージェントが見つかれば相談するというのはどうでしょうか(自分では探したことがないので現実的かどうかは分かりません)。

それと過激な意見かもしれませんが、←の本には「まともな健康保険が提供されないのなら、転職も真剣に考えるべきだ」と書いてあります。

こんにちは、初めてコメントさせていただきます。

保険の問題は子供がいると特に頭がいたいですね。

実際に治療を受けるとcopayに加えてかかった医療費の自己負担分を請求されることは普通です。(Preventive careなどはプランによってはcopay のみといのはよく見ます。) (HMOなどでcopayとout-of-pocketのみが設定されているものはCopayのみでそれ以上の請求はないようですが)

年間10回以上、病院を使うということなので、それぞれのプランで必要な月々の経費と今までのかかった実際の治療費を計算してプランを比べ予測をすると言うことは申してみたんですよね?(うちでは、今年私の治療費がかなりかかると最初からわかっていたので、月々の保険料を多くしても、Deductibleが少ないプランに変更しました。そのほうがわずかですが総支払額が少なかったので)

個人的な意見ですが、それほどまでに病院を使うのでしたら私なら保険はまだしばらく会社のを使うと思います。計算してみないとわかりませんが、個人の保険に変えたほうが全体の支出が大きくなりませんか?(できればHMOに変えるかもしれませんが)(Aetna,Anthem両方見てみましたが、deductibleが満たされるまでの自己負担が現在の保険と比べると、たとえ月々の保険料が安くなったとしても何かあったときの支払いがきついような気がします。)

今現在・病院などでは患者さんへの教育に重点を当ててきています。薬の副作用、病気の説明、どうやって病状をコントロールするか、どうやったら病気・事故などを予防できるのかなどなど・・。うまくDoctorやNurseからそういった情報を取り入れて、家族皆さんが健康をキープできるといいですね。(そうすると病院に行かなくていいので安いプランでもあまり関係なくなる。)

Nobuさん、たまごさん、お返事ありがとうございます。

1週間ほど、旅行に出てて返事が出来ませんでした。

たまごさんが言われた月々の経費、実際の治療費の計算はしました。去年は合計で5000ドル弱、病院やドクターに払いました。
ただ、1年1年このくらい掛かるとの予想は難しいです。去年は結構掛かった方だと思います。
それで、今年からは初めてFSAに2000ドルを支出してます。たぶん、この位はいくだろうと思ってやりました。

Nobuさんの言われたプランを変えてもらう交渉をするという事ですが、会社のプランがグループプランなので、選択肢は同じプランのPPOかHMOを選ぶ事以外はありません。
で、Nobuさんの過激な意見と書かれた転職を真剣に考えるべきだの事は今本当に自分は考えている所でした。

結局、どうしようかまだ悩んでいる所です。答えがなんか出せないです。

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