健康保険が救急をカバーしなかった場合

Tobyさん、

残念ながらこういう事例は電話、メールで長々と交渉を続ける必要があることが多いようです。まずは保険会社に電話して、なぜ７５ドルしかカバーされないのか、具体的に保険のカバレッジのどういう項目を根拠にそういう結果が出たのか、尋ねてみてはどうでしょう？そして、もし病院側の書類に不備があってカバレッジができないのなら、どういう書類を出せばカバレッジを再考してもらえるのかも確認してください。病院側が不正確な書類を送っている可能性は、意外と高いものです。わたし自身、アメリカ各地で医療機関を受診した経験がありますが、どこの医療機関でも、最低一回は書類の間違い、請求間違いがありました。

それと同時に、大きな病院ではたいていソーシャルワーカーのような部門があるので、そこに相談してみられることをお勧めします。請求書の問い合わせ先に電話して、「支払いのことで相談したい、誰か相談にのってくれる人のところにつないでほしい。」と言えばわかると思います。最初の請求書に記載された金額はいわば「定価」で、交渉次第でいくらでも変わるものです。保険会社がカバーしないということを説明すれば、書類と値段を見直してくれるはずです。病院には早めにコンタクトを取って、払う意志はあること、ただ保険会社のカバレッジに納得がいかないので、今すぐ、全額を払うわけにはいかないことを説明したほうがいいと思います。病院側を放置しておくと、未払いでcollectionに回り、credit scoreが下がることがあるからです。

保険会社とご主人の会社が同じ系列とのことですが、これが原因で雇用、昇進に支障が出れば、これは法律違反です。それに保険のカバレッジをめぐって交渉するのはアメリカでは日常茶飯事ですので、それほど目立つ行動ではないと思います。いずれにせよ、メールはすべて保存し、郵便は受け取り確認のできる手段で送り、電話の内容は控えをとって置くことをお勧めします。（よけいなおせっかいですが、相手に内緒で電話を録音するのは違法です。）

あと、最近のNew York Timesの記事で見たのですが、患者と保険会社の間にはいって交渉してくれるサービスもあるようです。Non-profitのものから、これを職業とする人まで、いろいろのようです。（こんなものが職業として成り立つところに、アメリカの医療制度の問題が象徴されているような気がします。）New York Timesの記事は
http://www.nytimes.com/2009/09/12/health/12patient.html
です。

F Friesさんが書かれている通りだと思います。交渉というよりも、まず「何かの間違いかもしれないので確認したい」という形で問い合わせて、なぜカバーされないのか、本当にそういう規定なのか、確かめるといいでしょう。

治療代を払わずにクレジットスコアが下がることは良くあるようです。病院としっかり連絡を取り、納得がいかなくてもCollection Agencyに回ってしまう前に一旦は払うということも必要かもしれません。

文面からは判断できませんが、行ったのはERですか？今回の件には役に立ちませんが、本当の緊急（なかなか素人が判断できるものではありませんが）でない場合は、ERではなく、Walk-in Clinicのようなところに行けば緊急扱いではないものの、待っていれば診てくれます。ERにいってもTriageで緊急でないと判断されたら長い時間待たされるので、結局同じことかもしれません。

すいません、ちょっとだけ気になったことがあったので、さらに調べてみました。Beech StreetはもしかしたらHealth Insuranceではなく、Health Planではないでしょうか？

もしPlanなら本当の医療保険ではないため、カバーされる範囲が少なかったり、次の保険に入るときに「今まで保険に入っていなかった」扱いにされるかもしれません。Tobyさんの保険が本当の医療保険かどうかは分かりませんが、Beech Streetで検索すると、いくつか気になるページがでてきます。

http://www.healthinsuranceproviders.com/beech-street-health-insurance-c…
気になるフレーズ："Beech (or Beach) Street Health Insurance is not an actual health insurance provider, but rather a network provider operating as Beech Street under the Viant network."

http://www.consumeraffairs.com/news04/2005/il_health_benefit.html
http://www.ripoffreport.com/Health-Insurance/Beech-Street-CBM-Cla/beech…

不安にさせるつもりはないのですが、どのようなものがカバーされるのか、今一度確認するほうが良いと思います。

緊急時には、ERがネットワーク内かどうかなんて、調べてられませんよね。調べる余裕があるくらいなら、ERに行く必要はないのですから。。。

保険会社にもよりますが、緊急時にはネットワーク外にかかってもよいという特約がついていることがありますから、調べてみられてはいかがでしょう？

あと、こういう事例（医療制度の問題や公共事業に関連する苦情など）は、わたしは必ず地元のcongressman、senatorにメールを送るようにしています。今日、明日、すぐに法律が変わらなくても、何らかの問題提起になればと思うからです。Congressmanは地元に住む人全員を代表する、という建前ですので、選挙権の有無にかかわらずコンタクトしてよいようです。

苦しんでいるご主人を無視してWalk-inに行くなんてできないですよね。偶然とはいえ、そのERがネットワーク外だったのも不運でしたね。

オバマ大統領が医療保険改革に気合を入れていますが、こういった身近な事例を伺うと、まだまだ使う側が納得のいく医療保険は難しいのかもしれません。