メインコンテンツに移動

健康保険が救急をカバーしなかった場合

Toby(ゲスト)

はじめましてカンザス在住のものです。いつも参考にさせていただいています。

先月、主人が急に体調が悪いと言い出し、近所の救急指定病院へ行って
心電図や血液検査、点滴などを受けてきました。
4時間くらいいたと思います。

そして数日前請求書が手元に・・・。
請求金額は360ドルほどでしたが、請求書には
「これは請求の一部です」のような記載がありました。
もちろんアメリカの病院は診察、治療、器具使用代など個々に請求書が
送られてくるのは知っています。
その夜主人に請求書はまだ来るのか聞いたところ
保険会社から同日にEメールで詳しい明細が着たとのことでした。
ちなみにbeech streetという保険会社です。
その明細というのが
合計の請求額は2800ドルあまり。
しかも保険会社がカバーしたのはなんとたったの75ドル!。
明細にはほとんどの項目に「この治療は保険ではカバーしません」との
記載がされてありました。

10000ドルの請求に対し3000ドル自払い、というなら
あきらめもつくのですが、あまりのカバー率の悪さに何とかできないものかと
思い、今回この掲示板でNobuさんに相談してみようと思い至った次第です。
あまりの請求額に友人の何人かに相談したところ
保険会社に電話をして交渉しろとのことでした。

長くなりましたが、保険会社と交渉するときに、
事前にどんな事を調べておけばいいのか、
具体的にはどんなふうに交渉を進めていくべきなのか
アドバイスをお願いできませんでしょうか?

とりあえず主人の会社のHRに聞いてみましたが
何もできないとのこと。
しかも主人が勤めている会社はこの保険会社の親会社?(または同じ経営者)
らしいので事を荒立てると職を失ってしまうことがあるのでは?なんて
考えてしまいこのまま提示された額を払った方がよいのか・・・と考えています。

保険会社や病院と交渉した事のある方がいらっしゃったら
その経験談も教えていただけると幸いです。
よろしくお願いします。

F Fries 2009/09/24(木) - 22:55

Tobyさん、

残念ながらこういう事例は電話、メールで長々と交渉を続ける必要があることが多いようです。まずは保険会社に電話して、なぜ75ドルしかカバーされないのか、具体的に保険のカバレッジのどういう項目を根拠にそういう結果が出たのか、尋ねてみてはどうでしょう?そして、もし病院側の書類に不備があってカバレッジができないのなら、どういう書類を出せばカバレッジを再考してもらえるのかも確認してください。病院側が不正確な書類を送っている可能性は、意外と高いものです。わたし自身、アメリカ各地で医療機関を受診した経験がありますが、どこの医療機関でも、最低一回は書類の間違い、請求間違いがありました。

それと同時に、大きな病院ではたいていソーシャルワーカーのような部門があるので、そこに相談してみられることをお勧めします。請求書の問い合わせ先に電話して、「支払いのことで相談したい、誰か相談にのってくれる人のところにつないでほしい。」と言えばわかると思います。最初の請求書に記載された金額はいわば「定価」で、交渉次第でいくらでも変わるものです。保険会社がカバーしないということを説明すれば、書類と値段を見直してくれるはずです。病院には早めにコンタクトを取って、払う意志はあること、ただ保険会社のカバレッジに納得がいかないので、今すぐ、全額を払うわけにはいかないことを説明したほうがいいと思います。病院側を放置しておくと、未払いでcollectionに回り、credit scoreが下がることがあるからです。

保険会社とご主人の会社が同じ系列とのことですが、これが原因で雇用、昇進に支障が出れば、これは法律違反です。それに保険のカバレッジをめぐって交渉するのはアメリカでは日常茶飯事ですので、それほど目立つ行動ではないと思います。いずれにせよ、メールはすべて保存し、郵便は受け取り確認のできる手段で送り、電話の内容は控えをとって置くことをお勧めします。(よけいなおせっかいですが、相手に内緒で電話を録音するのは違法です。)

あと、最近のNew York Timesの記事で見たのですが、患者と保険会社の間にはいって交渉してくれるサービスもあるようです。Non-profitのものから、これを職業とする人まで、いろいろのようです。(こんなものが職業として成り立つところに、アメリカの医療制度の問題が象徴されているような気がします。)New York Timesの記事は
http://www.nytimes.com/2009/09/12/health/12patient.html
です。

Nobu 2009/09/25(金) - 22:16

F Friesさんが書かれている通りだと思います。交渉というよりも、まず「何かの間違いかもしれないので確認したい」という形で問い合わせて、なぜカバーされないのか、本当にそういう規定なのか、確かめるといいでしょう。

治療代を払わずにクレジットスコアが下がることは良くあるようです。病院としっかり連絡を取り、納得がいかなくてもCollection Agencyに回ってしまう前に一旦は払うということも必要かもしれません。

文面からは判断できませんが、行ったのはERですか?今回の件には役に立ちませんが、本当の緊急(なかなか素人が判断できるものではありませんが)でない場合は、ERではなく、Walk-in Clinicのようなところに行けば緊急扱いではないものの、待っていれば診てくれます。ERにいってもTriageで緊急でないと判断されたら長い時間待たされるので、結局同じことかもしれません。

Nobu 2009/09/25(金) - 22:33

すいません、ちょっとだけ気になったことがあったので、さらに調べてみました。Beech StreetはもしかしたらHealth Insuranceではなく、Health Planではないでしょうか?

もしPlanなら本当の医療保険ではないため、カバーされる範囲が少なかったり、次の保険に入るときに「今まで保険に入っていなかった」扱いにされるかもしれません。Tobyさんの保険が本当の医療保険かどうかは分かりませんが、Beech Streetで検索すると、いくつか気になるページがでてきます。

http://www.healthinsuranceproviders.com/beech-street-health-insurance-c…
気になるフレーズ:"Beech (or Beach) Street Health Insurance is not an actual health insurance provider, but rather a network provider operating as Beech Street under the Viant network."

http://www.consumeraffairs.com/news04/2005/il_health_benefit.html
http://www.ripoffreport.com/Health-Insurance/Beech-Street-CBM-Cla/beech…

不安にさせるつもりはないのですが、どのようなものがカバーされるのか、今一度確認するほうが良いと思います。

Toby(ゲスト) 2009/09/26(土) - 22:26

F Friesさん、Nobuさん、詳しいコメントありがとうございます。

主人が行ったのはWalk-inのクリニックではなくERです。
夜間のWalk-in クリニックに行こうと高速に乗り、出口に差し掛かったときに
主人が高速の出口のそばにあるERを指差し
「クリニックまでもたない・・。そこのERで降ろして」
というので急遽そのERに行った次第です。
(クリニックからは3分と離れていないのですが・・)
クリニックはファミリードクターと同じ系列なので保険が使えることは知っていましたが
ERは今の保険に変わってから行ったことがなかったのでわかりませんでした。

主人は心臓発作かと思ったようですが軽い脱水症状以外どこも悪くはなく
心電図、血液検査の後、点滴をうって帰ってきました。

その後わかったことですが残念ながらこのERはネットワーク外でした。

そして数日後に同じ症状でファミリードクターに来院しましたが
ERでの結果が手元にきていないとのことでまた心電図と血液検査をやり直しました。
この分も560ドル中20ドルほどしかカバーされていませんでした。

ネットワーク外のERを使ったので交渉は難しいとは思いますが、ERの分3000ドルは
F Friesさんの言うとおり病院の方へかけあってみるつもりです。

でもファミリードクターの分がやはりほとんどカバーされていないのは
納得できないのです。心電図、血液検査のやり直しはERが結果を送らなかったせいなのに・・。

ERの明細にはvisiting room が3項目あり、
それぞれ1400ドル、500ドル、300ドルくらいずつチャージされ、
さらに別口の請求書でvisiting room 360ドルの請求がありました。
治療そのものは点滴32ozだけでした・・・。
ERの分は病院に、ファミリードクターの分は保険会社に掛け合ってみるつもりですが
またなにかアドバイスがありましたらよろしくお願いします。

Nobuさんがおっしゃるとおり、Beech StreetはNetwork Provider で
保険会社そのものは主人の会社(医療関係のソフトウェアを造る会社です)が
提供するHealth e なる会社でした。
主人は保険会社にAppeal?するとのことでクレームレターを作成しています。
でもERはネットワーク外だったので保険会社が再考とは思えないのですが・・。

医療費がアメリカ人の自己破産の原因のワースト1,2?ということ、
肌身に感じました。

ありがとうございました。

F Fries 2009/09/26(土) - 23:04

緊急時には、ERがネットワーク内かどうかなんて、調べてられませんよね。調べる余裕があるくらいなら、ERに行く必要はないのですから。。。

保険会社にもよりますが、緊急時にはネットワーク外にかかってもよいという特約がついていることがありますから、調べてみられてはいかがでしょう?

あと、こういう事例(医療制度の問題や公共事業に関連する苦情など)は、わたしは必ず地元のcongressman、senatorにメールを送るようにしています。今日、明日、すぐに法律が変わらなくても、何らかの問題提起になればと思うからです。Congressmanは地元に住む人全員を代表する、という建前ですので、選挙権の有無にかかわらずコンタクトしてよいようです。

Nobu 2009/09/27(日) - 18:14

苦しんでいるご主人を無視してWalk-inに行くなんてできないですよね。偶然とはいえ、そのERがネットワーク外だったのも不運でしたね。

オバマ大統領が医療保険改革に気合を入れていますが、こういった身近な事例を伺うと、まだまだ使う側が納得のいく医療保険は難しいのかもしれません。

コメントを追加

認証
半角の数字で画像に表示された番号を入力してください。